急诊室里的跨年夜

2024年来了，它是从一个跨年夜班开始的。

虽然对多巴胺来说，2023年既是一个特别忙碌的一年，又是一个重大变革的一年，但多巴胺依旧不愿它就这么流去，因为越来越难以抓住时间，又或许因为对未来的恐惧。

“碰见很多人，遇见很多事。时间太少，事情太多。”是多巴胺当下最直观的感受。然而，有些事情依旧必须要去面对，时间还是会一秒秒的流逝，日子还是要一天天的过，工作还是要按照排班表有条不紊的进行。

昨夜多巴胺接班的时候，急诊室外还有许多人在排着队，急诊抢救室也已经满床，这个跨年夜班，注定彻夜无眠。

零点刚过，急诊抢救室里来了一位因为胸闷不适三小时的五十多岁的男性患者。患者平日里身体健康，最起码每个几天就会锻炼一次，用家属的话来说：“身体也好，饭量也好。”

但就是这样看似很健康的人，却突然出现了问题。

立刻检查了心电图，而心电图的前壁导联已经抬升，这也意味着极可能就是急性心肌梗塞。患者自己并没有说什么，一切都听医生安排。家属却不淡定了，反复追问：“为什么会这样？”

说实话，导致急性冠脉综合征的原因有很多，但绝不是大家认为的平日里好好的，突然就不行了。总归有一个量变引起质变的过程。

血管从动脉粥样硬化到形成斑块，斑块从小到大，从稳定到脱落，血管从稍狭窄到血流动力学明显异常，绝不可能是一天之内引起的。

再反过来追问患者病史，患者否认自己有高血压病史，而事实上，早在六七年前患者在体检时就被发现了存在高血压，只不过是因为：“也并不是太高，所以没有吃药，总以为运动运动就可以控制了。”至于像阿司匹林这样的抗血小板聚集等药物更加是从来没有使用过。

罗马不是一天建成的，心血管疾病也并不是朝夕之间就出现的。

在将患者送往导管室回来的路上，幽暗的灯光将多巴胺的影子拉得很长，刺骨的寒风让多巴胺的骨骼肌忍不住战栗，远处传来一声声爆竹声，抬头看去，却根本不见绚丽的烟花。

120救护车又送过来一位发热两天的老年女性患者，患者呈现痴呆状，无法交流。家属告诉我，患者两天前进食后出现呛咳，继而发热，本想在家中吃点口服药，但体温持续上升，甚至到了40℃，于是不得不在凌晨来到了医院。

患者在六年前因为急性脑卒中而长期卧床，近几个月更是出现了进食呛咳。对于这样的患者来说，吸入性肺炎可以说几乎是不可避免的。即使是无微不至的精心照顾，也不可避免出现各种各样的并发症。

检查完后的结果和预料的几乎一模一样，两肺肺炎、1型呼吸衰竭，最要命便是已经出现了感染性休克。

对于这样的患者，向家属下达病重通知书是自然的。但家属在一时之间又难以接受现实，甚至用“他肯定会长命百岁”来反驳多巴胺了。

急诊抢救室里每天都会遇见很多病情危重的患者，对医生来说，病情危重并不是最棘手的矛盾，因为总归会有各种抢救措施，家属的不理解才是最棘手之事。

感染性休克如果得不到及时纠正，患者的病情必然会恶化，甚至下一步就是多脏衰，继而死亡。

“我也希望他长命百岁，我的工作就是救命，但年纪大了，病情又重，还是要做好心理准备。”这样和家属沟通后，多巴胺能做的也唯有全力以赴。好在下夜班交班时，患者的血压已经稳定住了。

人都有老的一天，也都有躺在病床上同死神抗争的时候，甚至有时候有些事情是人力所不能及的，我们应该学会接受死亡，接受现实。我们真正需要考虑的是，在未来某一天，怎么去衡量生命的长度和宽度？

凌晨一点多钟的时候，急诊室力来了一位不到四十岁的中年男性患者。患者弯着腰，捂着肚子走了进来，他告诉我：“胃痛了七八个小时了，实在忍不了。”

对于这样腹痛的患者，多巴胺总是要围绕着下面几点来辨证施治：是持续性腹痛还是阵发性腹痛？腹痛的位置有没有发生改变？有没有同时合并胸闷、胸痛、心悸等不适？

因为对于胃、肠、胆囊等这样的空腔脏器来说，基本上都是阵发性绞痛。换句话说，如果患者确实是持续性腹痛，那么所谓“胃痛”可能的可能性并不大，特别是常见的急性胃炎、急性胃肠炎等。

腹痛位置是否有改变也很重要，因为典型急性阑尾炎在早期可能就是胃痛，经过一段时间后便会慢慢转移至右下腹。而有些主动脉夹层的患者，也会在一开始表现为上腹痛，一段时间后撕裂至下腹痛。

对于中老年患者来说，特别是那些患有高血压、糖尿病、冠心病等基础病的患者，以及那些肥胖，有着熬夜、酗酒等不良生活习惯的患者，一定要考虑是否是不典型症状的急性心肌梗死。

摸了摸患者肚子，又询问了一些情况，多巴胺的直观便是：“眼前这个患者绝不是胃痛，反倒是要考虑急性胰腺炎、肠梗阻这些急腹症。”

于是建议患者完善淀粉酶、腹部CT等检查，但患者拒绝了，不仅拒绝了，而且还给出了一句让我无话可说的话来，他说：“你能保证一定能检查出问题来吗？”

说实话，这样的问题多巴胺实在是懒得回答，更何况根本没有必要去纠结这种没有答案的问题。多巴胺严肃的告诉他：“我不能保证，但我能保证检查过后更准确的用药。用药又不是去饭店吃饭，米饭也是吃，面条也是吃。”

患者悻悻离去，好在检查结果正是：急性肠梗阻。

凌晨三点钟的时候，急诊室里来了一位自诉为纳差乏力一周的男性患者。多巴胺问他：“既然你已经不舒服一周了，为什么要现在过来？”

病人告诉我：“我夜里起床觉得非常口干，想着不能再拖了。”

口干两个字引起了多巴胺的注意，患者会不会有糖尿病？在仔细看看患者，似乎有着一些深大呼吸。于是我又凑到患者面前，试图去嗅到那些烂苹果味，结果却没有闻见。

在询问患者病史，他的确患有糖尿病，而且病史有六七年之久，一直在三短一长使用胰岛素治疗，而且近期并没有监测血糖。

围绕糖尿病酮症酸中毒给患者开了一些检查，但患者一听说要抽血便不同意了，原因是：“你看我这么瘦，那里还有血可以抽？”

正当我要苦口婆心去解释时，另一个等候看病的大爷突然来了句：“抽不了多少血，你看我这么大年纪不也抽血了嘛。”

而最终检查结果也正是糖尿病酮症酸中毒，其中动脉血气PH7.1，血糖超过32mmol/l。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症，临床症状因为病情轻重而表现不一，有人会表现为恶心呕吐纳差乏力，有人表现为腹痛胸闷，有人则短时间内昏迷。所以，糖尿病酮症，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒伴有昏迷是一个循序渐进的过程。当然，糖尿病高渗状态也需要警惕。

降糖、纠酸、大量补液等对症治疗后，患者的症状明显缓解，他问多巴胺：“为什么我每天都用胰岛素，还是不行？”

这是一个拷问灵魂的问题，答案也并不是唯一的。但有几个问题是需要大家重视思考的：1、当下的胰岛功能到底怎么样？2、有没有什么没有发现或控制的感染？3、监测血糖了吗？使用胰岛素的效果到底怎么样？4、更换针头了吗？毕竟长期不更换针头，可能会因为针头堵塞、弯曲等原因而没有注入足够量的胰岛素。

到凌晨四点钟的时候，多巴胺已经接诊三十个病人了，此时又来了一位发热两天的年轻女性，20岁，附近某大学的学生。

她的症状很典型，在接触发热病人后，突然起病，高热不退，肌肉酸痛，伴有乏力等全身症状。从经验上来说，这是典型的流感样症状。

陪同患者前来的同学说：“医生，你快给她看看吧，我感觉她快不行了！”

多巴胺看了看这位比患者还要紧张一些的同学，告诉她们：“没你说的那么严重。”患者自己说道：“我上半夜去跨年的时候感觉没有什么不舒服，回去就又起热了。”

听着患者的话，我的内心却不是滋味了，因为我也想去参加跨年活动，结果却被困在了急诊室里。

检查后确诊就是甲流，于是开了一些口服药。患者要求输液以达到尽快恢复的目的，但被我拒绝了。因为对于流感来说，输液并不能缩短病程，甚至效果并没有奥司他韦、玛巴洛沙韦等口服药效果好，而且以患者此时的情况来看，完全没有输液的必要。

然而，这几位正在接受高等教育的年轻人抱有的观点却和老年人一样，痴迷于输液。每每遇见类似情况，我都心有不甘，总觉得接受了高等教育、能够及时了解资讯的年轻人应该会有着更理性、更科学的思维，能够了解一些基础的医学常识。但事实上，很多人在医疗常识上甚至远不及老年人。

这也说明，我们的科普工作任重而道远！

最后，多巴胺狠了狠心再次拒绝：“你要是在我这里看病，最起码现在我肯定不给你输液。”

忙忙碌碌，眨眼之间到了清晨六点半，阳光已经从急诊大厅厚重的门帘缝隙中透了进来。

这个时候急诊室里来了一位相互搀扶的老年夫妻，患者说自己觉得心跳停止了，所以才来到医院。

听后多巴胺吓了一跳，赶紧听诊，结果发现这是早搏。在急诊室里就做了心电图，也正是频发的室性早搏。

多巴胺问老大爷，既然早就不舒服了，为什么不早点来？

结果老大爷的一句话让多巴胺一整夜的疲惫一扫而光，他告诉多巴胺：“我担心夜里来医院影响你们休息，所以才熬到现在。”

一句朴实无华的话，让多巴胺在内心里感受到了一股暖流。和那些就是因为夜里起床后咳嗽几声便来到急诊的人们相比，眼前这位老大爷简直要让我泪流满面。我赶紧纠正老大爷道：“心脏的问题不能掉以轻心，不管什么时候，只要不舒服一定要第一时间来医院，我们上班不就是为了给病人看病嘛！”

事实上，急诊多数时候并不急，因为有限的资源都被那些非急诊病人给占用了，像眼前这位属于真正急诊的老大爷却要被耽误了。

室性早搏听起来并不严重，但某些时候也可能会出现室速等后果严重的心律失常事件，尤其是患有基础病的老年人。

老大爷听见多巴胺的话，微笑点头表示知晓。多巴胺又告诉他：“下次要是不行的话，你可以打120救护车。”对于考虑心源性疾病的危重患者来说，通过120救护车就医要远比自行来院安全一些，也方便一些。比如这对老夫妻，两人步行二十分钟才来到医院，一旦路途中出现恶性心律失常甚至猝死等意外事件，必然会耽误救治，后果也不堪设想。

完善了心肌酶、电解质等结果后，老大爷被收住院去了。

多巴胺还想再强调一句：急诊的这个急字，指的是患者的病情轻重缓急，并不是你的时间急，更不是你的心情急。急诊的就诊排队顺序，也并不是完全按照先来后到，更主要的还是轻重缓解！希望大家能够谅解，将资源让给真正需要的病人。

就这样，在忙忙碌碌之中迎来了接班的同事，也迎来了2024年。

脱下白大衣，走出急诊大厅的时候，多巴胺突然感觉，除了日历上数字有些改变和日益增多的白发之外，似乎一切都还是原有的样子。

希望苍生健康平安、万事如意。祝福国家国泰民安、风调雨顺！—END—